Nowości

Opracowano na podstawie „Szpiczak mnogi – poradnik dla pacjenta”, dr n. med. Artur Jurczyszyn

Wstęp

Szpiczak mnogi jest chorobą bardzo złożoną. Postawienie właściwej diagnozy często nie jest łatwe, a proponowane leczenie może być bardzo różne. Pacjenci niejednokrotnie szukają pomocy u lekarzy rodzinnych, ortopedów, chirurgów, traumatologów, reumatologów, internistów, nefrologów, aby ostatecznie trafić do hematologów, gdzie niejednokrotnie po wielomiesięcznym opóźnieniu stawiana jest diagnoza. Taka sytuacja może wywoływać u chorego uczucie zagubienia, szczególnie, jeśli choroba została wykryta po długim czasie. W związku z powyższym odpowiednie badania i optymalne postępowanie umożliwiają:

  1. Postawienie właściwej diagnozy.
  2. Obserwację chorych bez objawów klinicznych, dzięki czemu uniknąć można agresywnej chemioterapii.
  3. Właściwe leczenie pacjentów z objawami klinicznymi, co często umożliwia kontrolowanie choroby przez wiele lat.
  4. Rozważenie zastosowania najnowszych sposobów terapii, które umożliwić mogą dłuższe przeżycie lub nawet całkowite wyleczenie.
  5. Monitorowanie przebiegu choroby, dzięki czemu zmniejsza się szansę wystąpienia niespodziewanych problemów.
  6. Zastosowanie dodatkowych leków wspomagających, łagodzących znacznie skutki związane z chorobą i jej leczeniem.

Pomimo, iż w chwili obecnej szpiczak mnogi pozostaje nadal chorobą nieuleczalną, istnieje wiele sposobów terapii mogących przedłużyć życie chorego. Przez kilka lat po rozpoznaniu nowotworu pacjenci mogą prowadzić normalny tryb życia. Ciągły postęp i rozwój medycyny przyczynia się do poprawy rokowania w tej chorobie. Wiedza i zrozumienie zasad terapii szpiczaka mnogiego, pomagają zmniejszyć lęk i nauczyć się żyć z chorobą.

Szpiczak mnogi może mieć często bardzo indywidualny przebieg. U każdego chorego przebiegać może w różnym tempie i powodować inne problemy. Pomimo, iż lekarz na bieżąco ocenia sytuację i proponuje najlepsze w danej chwili leczenie, pacjent odgrywa zasadniczą rolę pomagając w podejmowaniu takich indywidualnych decyzji.  Bardzo ważne jest, aby chory i jego najbliżsi rozumieli chorobę, pytali w razie wątpliwości i rozważali różne proponowane metody leczenia.


Czym jest szpiczak mnogi?

  1. Szpiczak mnogi jest rozsianym nowotworem  powstałym z komórek plazmatycznych.
  2. Komórki plazmatyczne (syn.plazmocyty) są prawidłowymi komórkami szpiku kostnego (około 5%) produkującymi przeciwciała,które zmienione nowotworowo nazywane są komórkami szpiczakowymi..
  3. U osób chorych wzrasta aktywność oraz liczba nowotworowych komórek szpiczakowych (>20% w szpiku kostnym).
  4. Komórki szpiczakowe są przyczyną objawów wymagających leczenia.
  5. W trakcie trwania szpiczaka mnogiego zmiany w szpiku kostnym mają charakter rozsiany.
  6. Przebieg choroby jest bardzo różny u poszczególnych osób z uwagi na różnice dotyczące:
    rozległości zmian w szpiku kostnym,
    umiejscowienia zmian (np. kości kręgosłupa, miednicy, kończyn górnych lub dolnych),
    aktywności komórek szpiczakowych.

Szpiczak  Mnogi – Przyczyny I Objawy

NASTĘPSTWA ZWIĘKSZENIA LICZBY KOMÓREK SZPICZAKOWYCH W SZPIKU KOSTNYM

PRZYCZYNA

OBJAWY

Niedokrwistość

Upośledzenie liczby i aktywności komórek produkujących erytrocyty

Zmęczenie
Osłabienie

Zwiększone stężenie białka (we krwi i/lub w moczu)

Nieprawidłowe (tzw. monoklonalne) białko wytwarzane przez komórki szpiczakowe jest uwalniane do krwi i może przenikać do moczu


Upośledzone krążenie krwi

Możliwość uszkodzenia nerek

Uszkodzenie kości:
Zmiany lityczne (kości ulegają jakby rozpuszczaniu), często spotykane są złamania patologiczne

Osteoporoza

Komórki szpiczakowe aktywują komórki osteoklastyczne szpiku kostnego, które „rozpuszczają” kości i hamują komórki osteoblastyczne, które „odbudowują” kości

Bóle kości

Obrzęki

Złamania kości

Zwiększone stężenie wapnia w  surowicy krwi

Uwalnianie wapnia z kości do krwi

Zaburzenia sprawności umysłowej
Odwodnienie
Zaparcia
Zmęczenie
Osłabienie
Zaburzenia rytmu serca

Upośledzenie funkcji układu odpornościowego

Komórki szpiczakowe zmniejszają produkcję prawidłowych przeciwciał chroniących przed zakażeniami

Częstsze infekcje

Dłuższy okres zdrowienia

 


Co jest przyczyną szpiczaka mnogiego?

Nie znamy żadnego pojedynczego czynnika powodującego zachorowanie. Wiadomo natomiast, że:

  1. Szpiczak mnogi występuje niezwykle rzadko u nastolatków i młodych dorosłych. Wśród osób dorosłych częstość szpiczaka mnogiego wzrasta wraz z wiekiem. Największa częstość zachorowań przypada na szóstą i siódmą dekadę życia. Wynika to, być może, ze:
    1. zmniejszonej skuteczności układu odpornościowego w eliminowaniu prekursorów komórek szpiczakowych
    2. kumulowania się wpływu czynników środowiskowych
    3. zmian organizmu związanych z wiekiem (np. hormonalnych)
  2. Szpiczak mnogi jest częstszy wśród mężczyzn. Przyczyny tego pozostają niewyjaśnione, ma to być może związek z różnicami hormanalnymi i związanymi z ekspozycją środowiskową w pracy.
  3. Szpiczak mnogi jest częstszy wśród Amerykanów pochodzenia afrykańskiego. Być może ma to związek z jakimiś powiązaniami genetyczno-środowiskowymi. Badano również różnice dotyczące receptorów hormonalnych, układu odpornościowego i metabolizmu toksyn.
  4. Wydaje się, że niektóre z zawodów, a także narażenie na czynniki chemiczne (np. dioksyny, rozpuszczalniki, czynniki czyszczące) oraz promieniowanie mogą sprzyjać ujawnieniu szpiczaka mnogiego u osób predysponowanych. Ogromna różnorodność czynników środowiskowych i uwarunkowań genetycznych uniemożliwia dokładne ustalenia w tym względzie.
  5. Pomimo, iż zdarza się częstsze występowanie szpiczaka mnogiego w pewnych rodzinach (3-5%), prawdopodobieństwo tego jest niewielkie. Obecnie nie są dostępne testy genetyczne umożliwiające wykrywanie takich predyspozycji., z wyjątkiem gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu (MGUS)
  6. Zakażenia, szczególnie wirusowe, rozpatrywano jako potencjalną przyczynę choroby. Część badań wiązała wystąpienie choroby z zakażeniami wirusami HIV, WZW, opryszczki (HHV-8), EBV i nowo pojawiającymi się wirusami, np. zmutowanym wirusem cytomegalii (CMV). Znaczenie tych zakażeń pozostaje jednak wciąż przedmiotem badań.
  7. Szpiczak mnogi jest najprawdopodobniej wywoływany działaniem kilku różnych czynników u danej osoby.

 

ODMIANY SZPICZAKA MNOGIEGO I SCHORZEŃ POKREWNYCH

TYP

CHARAKTERYSTYKA

LECZENIE

Gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu (MGUS)

Nie jest szpiczakiem mnogim, ale zaliczana jest do stanów przednowotworowych

Brak objawów choroby

W ciągu roku około 1% osób z MGUS zachoruje na objawowego szpiczaka mnogiego lub inną chorobę wymagającą terapii

Zwykle nie wymaga leczenia

Zalecane monitorowanie przebiegu schorzenia

Bezobjawowy szpiczak mnogi

Posiada niektóre cechy szpiczaka mnogiego, np: niewielka niedokrwistość, uszkodzenie kości,skłonność do infekcji

Choroba postępuje wolno lub wcale

Wymagane monitorowanie choroby

Wskazana terapia wspomagająca(np. bisfosfonianyprzy uszkodzeniu kości)

Leczenie niedokrwistości

Chemioterapia nie jest zalecana

Szpiczak mnogi umiejscowiony - plazmocytoma

Komórki szpiczakowe (lub nieprawidłowe komórki plazmatyczne) rosnące w formie guza, często w pojedynczym miejscu kośćca lub tkanek miękkich

Może prowadzić do powstawania guzów w innych miejscach

Zwykle leczony przy pomocy radioterapii
w dawkach leczniczych

Chirurgiczne usunięcie guza, gdy jest to możliwe (rzadko)

Może wymagać chirurgicznej rekonstrukcji
w miejscach uszkodzeń

Objawowy (aktywny) szpiczak mnogi

Typowe cechy szpiczaka mnogiego

Leczenie ogólnoustrojowe

 


Cechy charakterystyczne szpiczaka mnogiego

  1. Chorzy z objawową postacią szpiczaka mnogiego zwykle są w II lub III okresie zaawansowania choroby.
  2. Jeśli uszkodzenie kości nie stanowi problemu, odczuwane objawy mogą być niewielkie i choroba może pozostać nierozpoznana. Zmęczenie, przedłużone okresy zdrowienia czy ból w okolicy lędźwiowej są częste i mogą być spowodowane wieloma czynnikami.
  3. Rozpoznanie może być przypadkowe (np. przy okazji stwierdzenia w badaniach okresowych zwiększonego stężenia białka we krwi czy moczu).

 

Ustalenie stopnia zaawansowania choroby i rokowania

Przed opracowaniem strategii postępowania i leczenia chorego, niezwykle ważne jest ustalenie stopnia zaawansowania choroby i rokowania. Klasyfikacja Durie-Salmona, używana od roku 1975, jest niezwykle przydatna w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia i rokowania, jak również kwalifikacji chorych do badań klinicznych i porównywania ich wyników.

 

KLASYFIKACJA ZAAWANSOWANIA CHOROBY WG DURIE-SALMONA

OKRES

KRYTERIA

LICZBA  KOMÓREK SZPICZAKOWYCH (X 1012/M2)

Okres I (A lub B)

Wymagana obecność wszystkich poniższych:

Hemoglobina >10g/dl

Stężenia wapnia we krwi prawidłowe lub < 2,75 mmol/l

Prawidłowa struktura kości (stopień 0) lub pojedynczy guz plazmocytoma na zdjęciach rtg

Małe stężenie białka M: IgG <5g/dl, IgA<3g/dl

Stężenie białka Bence-Jones’a <4g/24godz

<0,6

Okres II (A lub B)

Obraz nie odpowiadający kryteriom okresu I ani III

0,6-1,2

Okres III (A lub B)

Jeden lub więcej z poniższych:

Hemoglobina < 8,5g/dl

Stężenie wapnia we krwi > 2,75 mmol/l

Zaawansowane zmiany lityczne kośćca (stopień 3)

Duże stężenie białka M: IgG>7g/dl, IgA>5g/dl

Stężenie białka Bence-Jones’a w moczu >12g/24 h

>1,2

 

Stadium A: względnie prawidłowa funkcja nerek (kreatynina < 2,0mg/dl)

Stadium B: nieprawidłowa funkcja nerek (kreatynina >2,0mg/dl)

W roku 2003 podczas X Międzynarodowych Warsztatów dotyczących leczenia i diagnostyki szpiczaka mnogiego, które odbyły się w Salamance w Hiszpanii, zaproponowano tzw. Międzynarodowy System Stopniowania dla Szpiczaka Mnogiego (ISS), który znajdą Państwo poniżej:

 

Stopień zaawansowania

Wartości

Stadium I

Beta-2-mikroglobulina < 3,5 mg/l

Albumina ≥ 3,5 g/dl

Stadium II

Beta-2-mikroglobulina < 3,5 mg/l

Albumina < 3,5 g/dl
lub
Beta-2-mikroglobulina 3,5 – 5,5 mg/l

Stadium III

Beta-2-mikroglobulina > 5,5 mg/l

 

W użyciu są również inne czynniki prognostyczne, ułatwiające zakwalifikowanie chorego do optymalnego leczenia.

 

BADANIE

ZNACZENIE KLINICZNE

Stężenie Beta-2-mikroglobuliny we krwi (β2M)

Prosty, szeroko dostępny test, który powinien być wykonany u każdego chorego. Wysokie wartości wskazują na dużą aktywność choroby i jest to  niekorzystny czynnik prognostyczny

Stężenie albuminy we krwi

Wchodzi w skład rutynowych badań biochemicznych. Niskie wartości sugerują mniej korzystne rokowanie

Białko C-reaktywne

(CRP)

Prawidłowe białko krwi, tzw. białko ostrej fazy Podwyższone wartości sugerują większą aktywność choroby i gorsze rokowanie (parametr mało czuły)

Aktywność dehydrogenazy mleczowej (LDH) w surowicy krwi

Podwyższone wartości sugerują większą aktywność choroby i gorsze rokowanie (parametr mało czuły)

Badanie cytogenetyczne szpiku kostnego (FISH)

Złe rokowanie u chorych z zaburzeniami cytogenetycznymi: del 13, t (4;14), t (14;16) oraz inne

 

Bardziej złożone czynniki prognostyczne:

Wiele innych badań może być przydatnych w określaniu rokowania. Nie zawsze są one jednak dostępne, dodatkowo wysoki koszt ogranicza możliwość ich rutynowego stosowania.

Analiza chromosomalna: świeżo pobrany szpik kostny może być poddany badaniom cytogenetycznym lub metodą FISH (fluorescent in situ hybridization). Nieprawidłowe chromosomy, szczególnie całkowity lub częściowy brak chromosomu 13, może wskazywać na gorsze rokowanie i mniejsze szanse osiągnięcia trwałej remisji podczas leczenia.

Analiza molekularna: obecnie na etapie badań. Umożliwia ustalenie, które geny są aktywne u danego chorego i powiązanie ich z dobrym bądź złym rokowaniem.

Wskaźnik PCLI (plasma cell labeling index): wyrażany w procentach, niskie wartości wskazują na korzystne rokowanie. Do badania wykorzystuje się świeżo pobrany szpik kostny i/lub krew. Test wykonywany głównie w Stanach Zjednoczonych, nie jest konieczny do ustalenia sposobu leczenia.


Podstawowe badania w szpiczaku mnogim

Przy podejrzeniu szpiczaka mnogiego należy wykonać szereg badań celem ustalenia ostatecznej diagnozy, określenia aktywności i zaawansowania choroby.

 

RODZAJ BADANIA

CEL BADANIA

Biopsja szpiku kostnego

 



Wykonuje się również specjalne badania celem ustalenia prognozy w chorobie (badania cytogenetyczne, immunologiczne, wykrywanie amyloidu)

Jako pojedyncze badanie umożliwia ustalenie odsetka komórek nowotworowych w szpiku kostnym. W I stadium zaawansowania choroby oraz przy rozpoznaniu plazmocytoma wykonuje się bezpośrednią biopsję guza

Na podstawie badań cytogenetycznych (analiza chromosomowa) stwierdzić można obecność parametrów dobrze i źle rokujących.

Badania krwi

1.Morfologia krwi

 

2.Badania biochemiczne

 

 

 

3.Badania białek krwi

­        Elektroforeza

­        Immunofiksacja

 

Ocena stopnia nasilenia anemii
Ocena liczby leukocytów
Ocena liczby płytek krwi

Niezwykle ważne celem oceny funkcji nerek (kreatynina, mocznik, kwas moczowy) oraz stężenia wapnia i aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH)

Wykazują obecność tzw. białka monoklonalnego (nieprawidłowego)

Pomiar ilości białka monoklonalnego i prawidłowego

Charakteryzuje rodzaj białka monoklonalnego        (tzw. łańcuchy ciężkie- G,A,D,E oraz łańcuchy lekkie, kappa-κ, lambda-λ)

Badania moczu

Badania białek (podobnie jak we krwi):

­        Elektroforeza

­        Immunofiksacja

 

Wykazują obecność, rodzaj i ilość białka monoklonalnego w moczu

Badania kości

 

 

Radiologiczne (Rtg)

 

 

 

 

Jądrowy rezonans magnetyczny (NMR)

 

 

 

 

Tomografia komputerowa (CT)

 

 

 

 

Densytometria

 

Ocena obecności, zaawansowania i lokalizacji uszkodzeń kości

 

Badanie radiologiczne nadal pozostaje „złotym standardem” w poszukiwaniu uszkodzeń kości.       Pełne badanie kośćca jest konieczne celem ustalenia rozległoci zmian osteolitycznych, ewentualnych złamań patologicznych kosci,osteoporozy, osteopenii,

 

Stosowany w przypadkach, gdy badania rtg nie wykazują zmian, mimo dolegliwości bólowych  celem dokładniejszej diagnostyki pewnych obszarów, np. kręgosłupa, mózgu. Czasem ujawnia zmiany w szpiku kostnym niewidoczne na zdjęciach rtg. Może ujawnić zmiany w innych tkankach uciskające na nerwy czy rdzeń kręgowy

 

Stosowana w przypadkach, gdy badania rtgnie wykazują zmian oraz celem dokładniejszej diagnostyki podejrzanych obszarów. Szczególnie przydatna do dokładniejszego obrazowania małych zmian w kościach lub ucisku na nerw

 

Pomocna w ocenie uszkodzenia kośćca i poprawy po zastosowaniu bisfosfonianów, w monitorowaniu szpiczaka ma niewielkie znaczenie


O CO PYTAĆ LEKARZA?

 

Decyzje dotyczące leczenia są niezwykle ważne dla dalszego rokowania i jakości życia chorego. Aby pomóc w podejmowaniu takich decyzji, pacjent musi znać jak najwięcej faktów. Niektórzy pacjenci chcą przedyskutować wszystkie zagadnienia dotyczące choroby, jej leczenia i rokowania. Inni wolą po prostu wiedzieć, co dalej robić. Lekarz stara się dostosować do tych potrzeb i udziela informacji w zależności od oczekiwań chorego.

Zachęcamy pacjentów do bezpośredniego przekazania lekarzowi informacji, jak dużo chcieliby wiedzieć o szczegółach leczenia. Można również zwrócić się z zapytaniem do innego lekarza.

  1. Dowiedz się jak najwięcej o szczegółach leczenia:
    1. Na czym będzie polegało leczenie?
    2. Jakie są cele terapii?
    3. Jak długo będzie trwało leczenie?
    4. Co wiąże się z terapią? Jak częste będą kolejne wizyty? Czy konieczny będzie pobyt w szpitalu? Jakie następstwa w życiu codziennym będą związane z proponowanym leczeniem, (co z pracą, czasem wolnym)? Jak czują się chorzy przed, w trakcie i po leczeniu? Jak długi jest okres rekonwalescencji?
    5. Jak wyglądać będzie dalsza obserwacja przebiegu choroby?
  2. Jak skuteczne jest proponowane leczenie u chorych w podobnej sytuacji? O skuteczności świadczyć może wiele faktów:
    1. Od jak dawna stosowane jest proponowane leczenie? Jak wielu chorych je otrzymało? Jak długo obserwowano te osoby?
    2. Jakie są szanse uzyskania całkowitej lub częściowej remisji? Jakie czynniki wskazują na duże lub małe szanse jej uzyskania?
    3. Jak długo utrzymywała się remisja u leczonych chorych? Jakie czynniki rokują dobrze i źle w tej kwestii?
    4. Jakie będzie dalsze postępowanie w przypadku niepowodzenia lub nawrotu choroby?
    5. Jakie są realne szanse na złagodzenie objawów, takich jak bóle kostne, złamania, anemia, zmęczenie, hiperkalcemia? Jakie czynniki rokują dobrze lub źle w tej kwestii?
    6. Jak długo żyli pacjenci leczeni w ten sposób? W przypadku nowych metod leczenia, jak wielu z początkowo leczonych chorych nadal żyje?
  3. Podobnie jak w wielu innych chorobach nowotworowych, w leczeniu szpiczaka mnogiego stosuje się silnie działające leki, mające za zadanie zniszczyć komórki nowotworowe i przywrócić równowagę w organizmie. Zwykle wiąże się to z występowaniem objawów ubocznych. Niektóre z nich pojawiają się już w trakcie leczenia, inne dopiero po jakimś czasie.
    1. Jakie efekty uboczne obserwowano u chorych leczonych w proponowany sposób? Kiedy się one pojawiają? U jak wielu osób występują? Jak poważne są efekty uboczne? Czy zagrażają życiu? Czy towarzyszy im ból? Czy pozostają na zawsze? Jak długo się utrzymują?
    2. Czy istnieją metody terapii bądź łagodzenia efektów ubocznych? Czy ich leczenie także wiąże się z występowaniem innych efektów ubocznych?
  4. Zawsze istnieją inne metody leczenia. Zapytaj o nie:
    1. Jakie inne metody leczenia można zastosować?
    2. Jakie są potencjalne wady i zalety tych metod?
    3. Jakie są wady i zalety różnych sposobów leczenia i zaniechania terapii?

 

Ponieważ szpiczak mnogi jest rzadką chorobą, liczba specjalistycznych ośrodków  i lekarzy zajmujących się jego leczeniem jest ograniczona. Często pacjenci lecząc się w jednym z nich zasięgają opinii w innym. Jak najlepsze poznanie choroby, uważne zadawanie pytań, poważne przemyślenia i odwaga, niezwykle pomagają w podejmowaniu trafnych decyzji dotyczących optymalnej terapii. Przede wszystkim, chory i jego bliscy, powinni odpowiedzialnie współuczestniczyć w procesie leczenia. W związku z tym, iż w chwili obecnej niestety nie można się całkowicie „wyleczyć”  szpiczaka mnogiego , ostateczne decyzje co do metod leczenia zależą od preferencji i priorytetów poszczególnych pacjentów.

Większość pacjentów chciałaby urodzić się bez zdolności do odczuwania bólu. Jednak receptory bólowe są ważne: alarmują o problemie i podpowiadają nam, że należy poszukać opieki medycznej. Aczkolwiek przewlekły albo uporczywy ból nie ma żadnej biologicznej wartości. Jego szkodliwe efekty mogą nawet wpływać na przeżycie.

Są dwa rodzaje bólu: ból ostry i ból przewlekły. Ból ostry jest doświadczany natychmiast, gdy ciało zostaje uszkodzone. Gdy tylko wdroży się leczenie, ból ostry zaczyna zmniejszać się znikać. Przewlekły ból trwa pomimo zdrowienia tkanki. Jest obecny każdego, bądź prawie każdego dnia, dłużej niż przez trzy miesiące. Taki ból może być spowodowany chorobą nowotworową lub innymi chorobami. Osoby żyjące z rakiem, które odczuwają przewlekły ból, mogą również okresowo odczuwać ból ostry.

Rodzaje bólu

Ból somatyczny:

  • Dokładnie zlokalizowany, wiesz gdzie boli i potrafisz wskazać miejsce
  • Często opisywany jako swędzenie lub pulsowanie

Ból trzewiowy:

  • Ból przeniesiony, odczuwany w obszarze innym niż ten, w którym występuje problem
  • Często opisywany jako głęboki i kurczowy

Ból nerwowy:

  • Związany z komórkami nerwów. Może pojawić się po amputacji, w czasie infekcji wirusem  półpaśca albo jako rezultat chemioterapii
  • Często opisywany jako ostry, kłujący albo przeszywający. Niektórzy odczuwają cierpnięcie lub drętwienie

 

Co powoduje ból u chorych żyjących z rakiem?

Może być to związane z samym rakiem, jeśli choroba przerzuca się na tkanki miękkie, narządy wewnętrzne, kości lub nerwy. Chemioterapia, operacje, albo napromieniowanie również mogą powodować ból. W następstwie chemioterapii na przykład może pojawić się uczucie mrowienia lub kłucia w dłoniach lub stopach  (polineuropatia obwodowa po talidomidzie, bortezomibie czy winkrystynie). Tak zwany „ból fantomowy” może występować po chirurgicznej amputacji w miejscu usuniętej tkanki lub kończyny. Chorzy osłabieni przez długie leżenie w łóżku mogą doświadczać bolesnych napięć mięśni, skurczów mięsni lub utraty zasięgu ruchów.


Rozmowa z twoim lekarzem o bólu

Ból może być samotnym i subiektywnym doświadczeniem. Ani wszystkowiedzący klinicyści, ani dbający członkowie rodziny nie przewidzą intensywności bólu chorego. Więc to do pacjenta należy opisanie bólu tak dokładnie, jak to możliwe.

Należy pamiętać, że nawet jeśli lekarz kontroluje ból przewlekły, to niektórzy chorzy nadal mogą odczuwać ból przebijający. Takie „błyski” bólu, które mogą pojawić się gwałtownie, mogą być tak intensywne, że „przebijają” leki przeciwdziałające bólowi przewlekłemu. Ból przebijający może być kontrolowany krótko działającymi lekami.

Ból wpływa na jakość życia

Każdy chory z przewlekłym bólem wie, że wpływa on znacząco na jakość życia i obniżenie odpornosci psychicznej. Nie jest niczym niezwykłym, że chorzy mogą z jego powodu czuć się przygnębieni, zaniepokojeni czy zdenerwowani. Ból może wpływać w sposób posredni na pogorszenie sytuacji finansowej pacjenta i jego rodziny. Jeśli chory był głównym żywicielem rodziny, to jego rola w rodzinie może ulec zmianie. Solidny rodzinny system wsparcia jest tu niezbędny. Również grupy wsparcia mogą pomóc zarówno chorym jak i opiekunom.

Podczas wizyty u lekarza, opisuj swój ból. Im bardziej szczegółowe i dokładne informacje przekażesz swojemu opiekunowi medycznemu, tym bardziej pomożesz mu leczyć szybko i efektywnie.

­     Jak intensywny jest twój ból? Najprostsza jest skala od 0 do 10, gdzie 0 odpowiada brakowi bólu, a 10 odpowiada najsilniejszemu bólowi, jaki jest możliwy. (Upewnij się, że lekarz rozumie skalę, której używasz.) Poprzez przypisywania numeru twojemu bólowi dodajesz również coś subiektywnego konkretnym, dającym się zmierzyć wyrażeniom, które opiekunowie medyczni rozumieją.

­     Czy intensywność bólu zmienia się podczas dnia lub nocy? Kiedy to następuje i kiedy jest najgorzej? Kiedy wydaje się, że ból ustępuje?

­     Jaki odczuwasz ból? Czy jest tępy, ostry, przeszywający, kłujący, palący, rwący, pulsujący, swędzący?



Leczenie bólu związanego z nowotworem

Dostępna jest cała różnorodność leków przeciwbólowych pomocnych chorym na nowotwór. Również twój lekarz może zmniejszyć ból poprzez leczenie nowotworu chemioterapią, naświetlaniem lub operacjami. Doradzi jakie podejście będzie dla Ciebie najlepsze. Możesz także chcieć porozmawiać z personelem medycznym o takich technikach jak relaksacja, medytacja czy fizjoterapia, które mogą umożliwić twoje leczenie i zredukować siłę bólu.

W roku 1990 Międzynarodowa Organizacja Zdrowia (WHO) zainicjowała sposób podejścia do stosowania leków przeciwbólowych: im intensywniejszy ból, tym mocniejszych wymaga lekarstw. Leki przeciwbólowe (możesz o nich myśleć jako o „lekarstwach pomocniczych”) mogą być używane w każdym momencie choroby. Nie tylko uśmierzają ból, ale również pomagają innym lekom działać skuteczniej.

Intensywność bólu

Klasa leku

Przykłady

Komentarze

Łagodny

(1-3) *

Nieopiaty

Aspiryna, Ibuprofen, Paracetamol, Naproxen, Ketoprofen

Przekroczenie zalecanej dawki może spowodować wrzody żołądka lub dwunastnicy , problemy z nerkami i wątrobą, a również krwawienie z przewodu pokarmowego

Umiarkowany

(4-6)

Słabe opiaty

Kodeina, Propoksyfen, Hydrokodon

Często łączone z nieopiatami, które ograniczają dawkę dzienną; mogą być używane z lekami dopełniającymi

Ostry

(7-10)

Silne opiaty

Morfina, Fentanyl, Hydromorfon, Oksykodon

Ponieważ leki te nie są łączone z nieopiatami, ich dawka może być zwiększana w celu uzyskania ulgi w bólu, gdy zaistnieje taka potrzeba

Przebijający

Silne opiaty

Takie jak wyżej wymienione

Forma szybkodziałająca może przynieść ulgę w ciągu 45 minut;

*Poziom intensywności bólu w skali od 0 do 10, gdzie 0 to brak bólu, a 10 to najgorszy możliwy ból.

Jeżeli ból utrzymuje się przez 12 lub więcej godzin dziennie, potrzebne są długodziałające opiaty (leki na bazie opium). Leki te zawierają fentanyl, oksykodon, metadon, wolno uwalniającą się morfinę.

Przy bólu przewlekłym, długodziałające środki przeciwbólowe mają wiele zalet nad krótko działającymi: środek krótkotrwały w prawdzie uśmierza ból szybciej, lecz działa jedynie od 3 do 4 godzin. Leki przeciwbólowe długodziałające mogą być podawane w formie tabletek co 8-12 godzin. Niektóre kapsułki mogą być przyjmowane jeden raz dziennie. Długo działający środek może przynieść ulgę nawet na 72 godziny.


Ból przebijający

Nawet jeżeli ból jest kontrolowany przez długi okres czasu, to ból przebijający potrafi gwałtownie wystąpić. Przypadki bólu przebijającego pojawiają się zwykle w ciągu 1 do 3 minut, trwają przez krótki okres czasu (być może 30 minut) i mogą wystąpić kilka razy dziennie..

Są różne typy bólu przebijającego:

Ból incydentalny (przygodny): Spowodowany aktywnością. Na przykład osoba z dolegliwosciami w stawach biodrach może czuć się komfortowo gdy siedzi, a ból występuje w momencie, gdy podnosi się z krzesła.

Ból spontaniczny: Powstaje bez żadnego widocznego powodu. Ten rodzaj bólu pojawia się niezwykle gwałtownie, nawet gdy chory nic nie robi.

Defekt końca dawki: Pojawia się, gdy przestaje działać długo działające lekarstwo. Na przykład jeśli przyjmiesz lekarstwo działające 12 godzin o 800 i zauważasz, że ból pojawia się codziennie po południu około 1600, być może jest to defekt końca dawki: lekarstwo działa 8 godzin, zamiast 12. Twój lekarz może wtedy zalecić zmianę dawkowania w celu uniknięcia tego problemu.

 

Radzenie sobie z efektami ubocznymi

Zaparcia To prawdopodobnie najbardziej powszechny symptom i zarazem jeden z najbardziej stresujących. Lekarze często definiują zaparcia jako mniej niż trzy wypróżnienia jelita tygodniowo (chociaż cztery lub pięć może być obniżoną liczbą w przypadku niektórych ludzi). Wielu przyjmujących przeciwbólowe opiaty chorych na raka doświadcza dyskomfortu brzusznego lub odbytniczego , zaparć lub trudnoci w oddawaniu stolca. Uskarżają się często oni na ból brzucha  bądź pleców a także na inne kłopoty związane z systemem trawiennym takie jak nudności, czy wymioty.

Co dziwne, nawet w przypadkach ostrych zaparć, płyn może przeciekać koło zatoru kałowego, co niektórzy chorzy biorą omyłkowo za biegunkę. Mogą przyjmować lekarstwa przeciw biegunce, co jeszcze pogarsza problem. Przy przedłużających się zaparciach mogą się pojawić inne symptomy takie jak rozstrój nerwowy czy trudności w oddawaniu moczu.

Jest niezwykle ważne, aby stosować stymulujące środki przeczyszczające, gdy używa się opioidów. W aptekach dostępna jest cała różnorodność środków przeczyszczających na bazie ksenny, bądź mleka z tlenkiem magnezu, sprzedawanych bez recepty. Porozmawiaj ze swoim lekarzem, pielęgniarką lub farmaceutą. Powiadom ich jeżeli masz problem z zaparciami.

Senność Nadmierna senność może być przypisana wielu przyczynom. Jeśli pojawia się przy zażywaniu nowego opiatu, to za zwyczaj znika podczas pierwszego tygodnia. Lekarstwa takie jak środki przeciwlękowe, przeciwhistaminowe lub przeciwwymiotne również mogą powodować senność. Ale również inne, bardziej poważne przyczyny, takie jak zły stan organizmu, czy infekcja, mogą być przyczyną sennosci. Oczywistym jest, że w wypadku gdy senność nie ustępuje, chory powinien skontaktować się z lekarzem. Lekarz może zalecić korzystanie z innych opioidów, ponieważ nie wszystkie z nich mają te same efekty uboczne.

Mdłości Gdy chorzy zaczynają przyjmować opiaty, mogą przez krótki okres odczuwać mdłości. Środki przeciw mdłościom, takie jak Prochlorperazyna (Compazine), skopolamina (znana jako hioscyna; Transderm Scop), czy metoclopramid (Reglan) mogą być pomocne. Ważnym jest, aby pamiętać, że mdłości mogą również być efektem ubocznym zaparcia, i że chorzy muszą dbać o regularne wypróżnienia. Jeśli mdłości się przedłużają, należy porozmawiać z lekarzem o zmianie opioidów.

Swędzenie Ten opiatowy efekt uboczny bardzo często pojawia się w na owłosionych miejscach, na głowie i na szyi. Nie jest to alergia, ani żadna wysypka i zwykle ciągnie się przez kilka dni. Ale jeżeli swędzenie trwa dłużej niż kilka dni, konieczna być może zmiana opiatów.


Często zadawane pytania

Pytanie (P): Jaka jest najlepsza metoda nadawania stopnia bólu przez chorego?

Odpowiedź (O): Zależnie od osoby, jej pochodzenia kulturowego, wieku i innych czynników, niektóre techniki sprawdzają się lepiej niż inne. Skala od 0 do 10, gdzie 0 odpowiada brakowi bólu, a 10 bólowi najsilniejszemu z możliwych. Inna skala, która się sprawdza, zwłaszcza w przypadku młodszych pacjentów lub tych mających trudnoci z wysłowieniem się, składa się z serii rysunków ekspresywnych twarzy ze zróżnicowanym stopniem samopoczucia (patrz obrazek poniżej). Czasami używana jest skala w formie termometru. Najlepiej jest, gdy w użytku jest jeden ze standaryzowanych mierników, lecz niektórzy chorzy oceniają ból według skali ich własnego pomysłu: poprzez nuty na pianinie lub nawet przez różne rodzaje tkanin. Najważniejszą rzeczą jest znalezienie drogi, która odda nasze odczucia jak najdokładniej, nieważne czy przez słowa, czy przez obrazki. Im lepiej chory umie sprecyzować ból, jego lokację i jego charakter, tym lepiej lekarz będzie w stanie mu pomóc.

gradacja

P: Swoje leczenie konsultuję z kilkoma lekarzami. Który z nich powinien przypisać mi lekarstwo przeciw bólowe?

O: Twój onkolog wie, jaką terapię przeciw nowotworową przechodzisz i które leki przeciwbólowe będą najlepsze w twoim szczególnym przypadku.

P: Mam ostre bóle z rana, po obudzeniu. Czy mogę w tym samym czasie przyjmować moje długo działające leki i krótko działające środki przeciw bólowi przebijającemu w tym samym czasie?

O: Tak, każde z tych lekarstw ma inną funkcję w uśmierzaniu bólu. Długo działające lekarstwa zaczynają działać po wielu godzinach, ale przynoszą utrzymującą się ulgę. Krótko działające lekarstwa działają dużo szybciej, ale zostają wyeliminowane z twojego organizmu w ciągu 3-4 godzin.

P: Wydaje się, że moje krótko działające lekarstwo nie działa. Co powinienem robić?

O: Oceniaj intensywność swojego bólu przed zażyciem lekarstwa i godzinę po. Jeśli nie zachodzi żadna zmiana lub zachodząca zmiana jest niewielka, porozmawiaj ze swoim lekarzem. Lekarz może zalecić zmianę dawki twojego obecnego lekarstwa, bądź przepisać Ci inne.

P: Czy istnieje jakieś ryzyko przyjmowania środków przeciwbólowych przez długi okres czasu?

O: Efekty uboczne, takie jak mdłości, czy zaparcia, mogą być uważane za „drobniejsze” ryzyko – można sobie z nimi poradzić i nie zagrażają one życiu. Ale istnieją potencjalnie większe zagrożenia: niektórzy chorzy mogą sami zdecydować się na łączenie lekarstw dostępnych bez recepty, z przypisanymi środkami i to może stworzyć problem. Na przykład: jeśli regularnie przyjmujesz więcej niż 8 tabletek paracetamolu dziennie może to spowodować uszkodzenie wątroby. Jeśli będziesz przyjmować opiat, taki jak morfina, czy oksykodon i równolegle przyjmujesz środek na bazie aspiryny, paracetamolu, ibuprofenu, czy naproxenu w celu uśmierzenia bólu głowy, bądź innego bólu ciała, to możesz zwiększyć ryzyko uszkodzenia narządów wewnętrznych. Aby zachować bezpieczeństwo, rozmawiaj ze swoim lekarzem lub farmaceutą o łączeniu leków.

Źródło: www.cancercare.org

Źródło: Polskie Stowarzyszenie Pomocy Chorym na Szpiczaka

© Copyright 2011 Fundacja Carita - Żyć ze Szpiczakiem!