Fundacja carita - żyć ze szpiczakiem

Opracowano na podstawie „Szpiczak mnogi – poradnik dla pacjenta”, dr n. med. Artur Jurczyszyn

Wstęp

Szpiczak mnogi jest chorobą bardzo złożoną. Postawienie właściwej diagnozy często nie jest łatwe, a proponowane leczenie może być bardzo różne. Pacjenci niejednokrotnie szukają pomocy u lekarzy rodzinnych, ortopedów, chirurgów, traumatologów, reumatologów, internistów, nefrologów, aby ostatecznie trafić do hematologów, gdzie niejednokrotnie po wielomiesięcznym opóźnieniu stawiana jest diagnoza. Taka sytuacja może wywoływać u chorego uczucie zagubienia, szczególnie, jeśli choroba została wykryta po długim czasie. W związku z powyższym odpowiednie badania i optymalne postępowanie umożliwiają:

1. Postawienie właściwej diagnozy.
2. Obserwację chorych bez objawów klinicznych, dzięki czemu uniknąć można agresywnej chemioterapii.
3. Właściwe leczenie pacjentów z objawami klinicznymi, co często umożliwia kontrolowanie choroby przez wiele lat.
4. Rozważenie zastosowania najnowszych sposobów terapii, które umożliwić mogą dłuższe przeżycie lub nawet całkowite wyleczenie.
5. Monitorowanie przebiegu choroby, dzięki czemu zmniejsza się szansę wystąpienia niespodziewanych problemów.
6. Zastosowanie dodatkowych leków wspomagających, łagodzących znacznie skutki związane z chorobą i jej leczeniem.

Pomimo, iż w chwili obecnej szpiczak mnogi pozostaje nadal chorobą nieuleczalną, istnieje wiele sposobów terapii mogących przedłużyć życie chorego. Przez kilka lat po rozpoznaniu nowotworu pacjenci mogą prowadzić normalny tryb życia. Ciągły postęp i rozwój medycyny przyczynia się do poprawy rokowania w tej chorobie. Wiedza i zrozumienie zasad terapii szpiczaka mnogiego, pomagają zmniejszyć lęk i nauczyć się żyć z chorobą.

Szpiczak mnogi może mieć często bardzo indywidualny przebieg. U każdego chorego przebiegać może w różnym tempie i powodować inne problemy. Pomimo, iż lekarz na bieżąco ocenia sytuację i proponuje najlepsze w danej chwili leczenie, pacjent odgrywa zasadniczą rolę pomagając w podejmowaniu takich indywidualnych decyzji.  Bardzo ważne jest, aby chory i jego najbliżsi rozumieli chorobę, pytali w razie wątpliwości i rozważali różne proponowane metody leczenia.

Czym jest szpiczak mnogi?

1. Szpiczak mnogi jest rozsianym nowotworem  powstałym z komórek plazmatycznych.
2. Komórki plazmatyczne (syn.plazmocyty) są prawidłowymi komórkami szpiku kostnego (około 5%) produkującymi przeciwciała,które zmienione nowotworowo nazywane są komórkami szpiczakowymi..
3. U osób chorych wzrasta aktywność oraz liczba nowotworowych komórek szpiczakowych (>20% w szpiku kostnym).
4. Komórki szpiczakowe są przyczyną objawów wymagających leczenia.
5. W trakcie trwania szpiczaka mnogiego zmiany w szpiku kostnym mają charakter rozsiany.
6. Przebieg choroby jest bardzo różny u poszczególnych osób z uwagi na różnice dotyczące:
   rozległości zmian w szpiku kostnym,
   umiejscowienia zmian (np. kości kręgosłupa, miednicy, kończyn górnych lub dolnych),
   aktywności komórek szpiczakowych.

Szpiczak  Mnogi – Przyczyny I Objawy
NASTĘPSTWA ZWIĘKSZENIA LICZBY KOMÓREK SZPICZAKOWYCH W SZPIKU KOSTNYM	PRZYCZYNA	OBJAWY
Niedokrwistość	Upośledzenie liczby i aktywności komórek produkujących erytrocyty	Zmęczenie Osłabienie
Zwiększone stężenie białka (we krwi i/lub w moczu)	Nieprawidłowe (tzw. monoklonalne) białko wytwarzane przez komórki szpiczakowe jest uwalniane do krwi i może przenikać do moczu	Upośledzone krążenie krwi Możliwość uszkodzenia nerek
Uszkodzenie kości: Zmiany lityczne (kości ulegają jakby rozpuszczaniu), często spotykane są złamania patologiczne Osteoporoza	Komórki szpiczakowe aktywują komórki osteoklastyczne szpiku kostnego, które „rozpuszczają” kości i hamują komórki osteoblastyczne, które „odbudowują” kości	Bóle kości Obrzęki Złamania kości
Zwiększone stężenie wapnia w  surowicy krwi	Uwalnianie wapnia z kości do krwi	Zaburzenia sprawności umysłowej Odwodnienie Zaparcia Zmęczenie Osłabienie Zaburzenia rytmu serca
Upośledzenie funkcji układu odpornościowego	Komórki szpiczakowe zmniejszają produkcję prawidłowych przeciwciał chroniących przed zakażeniami	Częstsze infekcje Dłuższy okres zdrowienia

 

Co jest przyczyną szpiczaka mnogiego?

Nie znamy żadnego pojedynczego czynnika powodującego zachorowanie. Wiadomo natomiast, że:

1. Szpiczak mnogi występuje niezwykle rzadko u nastolatków i młodych dorosłych. Wśród osób dorosłych częstość szpiczaka mnogiego wzrasta wraz z wiekiem. Największa częstość zachorowań przypada na szóstą i siódmą dekadę życia. Wynika to, być może, ze:
   
   1. zmniejszonej skuteczności układu odpornościowego w eliminowaniu prekursorów komórek szpiczakowych
   2. kumulowania się wpływu czynników środowiskowych
   3. zmian organizmu związanych z wiekiem (np. hormonalnych)
2. Szpiczak mnogi jest częstszy wśród mężczyzn. Przyczyny tego pozostają niewyjaśnione, ma to być może związek z różnicami hormanalnymi i związanymi z ekspozycją środowiskową w pracy.
3. Szpiczak mnogi jest częstszy wśród Amerykanów pochodzenia afrykańskiego. Być może ma to związek z jakimiś powiązaniami genetyczno-środowiskowymi. Badano również różnice dotyczące receptorów hormonalnych, układu odpornościowego i metabolizmu toksyn.
4. Wydaje się, że niektóre z zawodów, a także narażenie na czynniki chemiczne (np. dioksyny, rozpuszczalniki, czynniki czyszczące) oraz promieniowanie mogą sprzyjać ujawnieniu szpiczaka mnogiego u osób predysponowanych. Ogromna różnorodność czynników środowiskowych i uwarunkowań genetycznych uniemożliwia dokładne ustalenia w tym względzie.
5. Pomimo, iż zdarza się częstsze występowanie szpiczaka mnogiego w pewnych rodzinach (3-5%), prawdopodobieństwo tego jest niewielkie. Obecnie nie są dostępne testy genetyczne umożliwiające wykrywanie takich predyspozycji., z wyjątkiem gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu (MGUS)
6. Zakażenia, szczególnie wirusowe, rozpatrywano jako potencjalną przyczynę choroby. Część badań wiązała wystąpienie choroby z zakażeniami wirusami HIV, WZW, opryszczki (HHV-8), EBV i nowo pojawiającymi się wirusami, np. zmutowanym wirusem cytomegalii (CMV). Znaczenie tych zakażeń pozostaje jednak wciąż przedmiotem badań.
7. Szpiczak mnogi jest najprawdopodobniej wywoływany działaniem kilku różnych czynników u danej osoby.

 

ODMIANY SZPICZAKA MNOGIEGO I SCHORZEŃ POKREWNYCH
TYP	CHARAKTERYSTYKA	LECZENIE
Gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu (MGUS)	Nie jest szpiczakiem mnogim, ale zaliczana jest do stanów przednowotworowych Brak objawów choroby W ciągu roku około 1% osób z MGUS zachoruje na objawowego szpiczaka mnogiego lub inną chorobę wymagającą terapii	Zwykle nie wymaga leczenia Zalecane monitorowanie przebiegu schorzenia
Bezobjawowy szpiczak mnogi	Posiada niektóre cechy szpiczaka mnogiego, np: niewielka niedokrwistość, uszkodzenie kości,skłonność do infekcji Choroba postępuje wolno lub wcale	Wymagane monitorowanie choroby Wskazana terapia wspomagająca(np. bisfosfonianyprzy uszkodzeniu kości) Leczenie niedokrwistości Chemioterapia nie jest zalecana
Szpiczak mnogi umiejscowiony - plazmocytoma	Komórki szpiczakowe (lub nieprawidłowe komórki plazmatyczne) rosnące w formie guza, często w pojedynczym miejscu kośćca lub tkanek miękkich Może prowadzić do powstawania guzów w innych miejscach	Zwykle leczony przy pomocy radioterapii w dawkach leczniczych Chirurgiczne usunięcie guza, gdy jest to możliwe (rzadko) Może wymagać chirurgicznej rekonstrukcji w miejscach uszkodzeń
Objawowy (aktywny) szpiczak mnogi	Typowe cechy szpiczaka mnogiego	Leczenie ogólnoustrojowe

 

Cechy charakterystyczne szpiczaka mnogiego

1. Chorzy z objawową postacią szpiczaka mnogiego zwykle są w II lub III okresie zaawansowania choroby.
2. Jeśli uszkodzenie kości nie stanowi problemu, odczuwane objawy mogą być niewielkie i choroba może pozostać nierozpoznana. Zmęczenie, przedłużone okresy zdrowienia czy ból w okolicy lędźwiowej są częste i mogą być spowodowane wieloma czynnikami.
3. Rozpoznanie może być przypadkowe (np. przy okazji stwierdzenia w badaniach okresowych zwiększonego stężenia białka we krwi czy moczu).

 

Ustalenie stopnia zaawansowania choroby i rokowania

Przed opracowaniem strategii postępowania i leczenia chorego, niezwykle ważne jest ustalenie stopnia zaawansowania choroby i rokowania. Klasyfikacja Durie-Salmona, używana od roku 1975, jest niezwykle przydatna w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia i rokowania, jak również kwalifikacji chorych do badań klinicznych i porównywania ich wyników.

 

KLASYFIKACJA ZAAWANSOWANIA CHOROBY WG DURIE-SALMONA
OKRES	KRYTERIA	LICZBA  KOMÓREK SZPICZAKOWYCH (X 1012/M2)
Okres I (A lub B)	Wymagana obecność wszystkich poniższych: Hemoglobina >10g/dl Stężenia wapnia we krwi prawidłowe lub < 2,75 mmol/l Prawidłowa struktura kości (stopień 0) lub pojedynczy guz plazmocytoma na zdjęciach rtg Małe stężenie białka M: IgG <5g/dl, IgA<3g/dl Stężenie białka Bence-Jones’a <4g/24godz	<0,6
Okres II (A lub B)	Obraz nie odpowiadający kryteriom okresu I ani III	0,6-1,2
Okres III (A lub B)	Jeden lub więcej z poniższych: Hemoglobina < 8,5g/dl Stężenie wapnia we krwi > 2,75 mmol/l Zaawansowane zmiany lityczne kośćca (stopień 3) Duże stężenie białka M: IgG>7g/dl, IgA>5g/dl Stężenie białka Bence-Jones’a w moczu >12g/24 h	>1,2

 

Stadium A: względnie prawidłowa funkcja nerek (kreatynina < 2,0mg/dl)

Stadium B: nieprawidłowa funkcja nerek (kreatynina >2,0mg/dl)

W roku 2003 podczas X Międzynarodowych Warsztatów dotyczących leczenia i diagnostyki szpiczaka mnogiego, które odbyły się w Salamance w Hiszpanii, zaproponowano tzw. Międzynarodowy System Stopniowania dla Szpiczaka Mnogiego (ISS), który znajdą Państwo poniżej:

 

Stopień zaawansowania	Wartości
Stadium I	Beta-2-mikroglobulina < 3,5 mg/l Albumina ≥ 3,5 g/dl
Stadium II	Beta-2-mikroglobulina < 3,5 mg/l Albumina < 3,5 g/dl lub Beta-2-mikroglobulina 3,5 – 5,5 mg/l
Stadium III	Beta-2-mikroglobulina > 5,5 mg/l

 

W użyciu są również inne czynniki prognostyczne, ułatwiające zakwalifikowanie chorego do optymalnego leczenia.

 

BADANIE	ZNACZENIE KLINICZNE
Stężenie Beta-2-mikroglobuliny we krwi (β2M)	Prosty, szeroko dostępny test, który powinien być wykonany u każdego chorego. Wysokie wartości wskazują na dużą aktywność choroby i jest to  niekorzystny czynnik prognostyczny
Stężenie albuminy we krwi	Wchodzi w skład rutynowych badań biochemicznych. Niskie wartości sugerują mniej korzystne rokowanie
Białko C-reaktywne (CRP)	Prawidłowe białko krwi, tzw. białko ostrej fazy Podwyższone wartości sugerują większą aktywność choroby i gorsze rokowanie (parametr mało czuły)
Aktywność dehydrogenazy mleczowej (LDH) w surowicy krwi	Podwyższone wartości sugerują większą aktywność choroby i gorsze rokowanie (parametr mało czuły)
Badanie cytogenetyczne szpiku kostnego (FISH)	Złe rokowanie u chorych z zaburzeniami cytogenetycznymi: del 13, t (4;14), t (14;16) oraz inne

 

Bardziej złożone czynniki prognostyczne:

Wiele innych badań może być przydatnych w określaniu rokowania. Nie zawsze są one jednak dostępne, dodatkowo wysoki koszt ogranicza możliwość ich rutynowego stosowania.

Analiza chromosomalna: świeżo pobrany szpik kostny może być poddany badaniom cytogenetycznym lub metodą FISH (fluorescent in situ hybridization). Nieprawidłowe chromosomy, szczególnie całkowity lub częściowy brak chromosomu 13, może wskazywać na gorsze rokowanie i mniejsze szanse osiągnięcia trwałej remisji podczas leczenia.

Analiza molekularna: obecnie na etapie badań. Umożliwia ustalenie, które geny są aktywne u danego chorego i powiązanie ich z dobrym bądź złym rokowaniem.

Wskaźnik PCLI (plasma cell labeling index): wyrażany w procentach, niskie wartości wskazują na korzystne rokowanie. Do badania wykorzystuje się świeżo pobrany szpik kostny i/lub krew. Test wykonywany głównie w Stanach Zjednoczonych, nie jest konieczny do ustalenia sposobu leczenia.

Podstawowe badania w szpiczaku mnogim

Przy podejrzeniu szpiczaka mnogiego należy wykonać szereg badań celem ustalenia ostatecznej diagnozy, określenia aktywności i zaawansowania choroby.

 

RODZAJ BADANIA	CEL BADANIA
Biopsja szpiku kostnego   Wykonuje się również specjalne badania celem ustalenia prognozy w chorobie (badania cytogenetyczne, immunologiczne, wykrywanie amyloidu)	Jako pojedyncze badanie umożliwia ustalenie odsetka komórek nowotworowych w szpiku kostnym. W I stadium zaawansowania choroby oraz przy rozpoznaniu plazmocytoma wykonuje się bezpośrednią biopsję guza Na podstawie badań cytogenetycznych (analiza chromosomowa) stwierdzić można obecność parametrów dobrze i źle rokujących.
Badania krwi 1.Morfologia krwi   2.Badania biochemiczne       3.Badania białek krwi ­        Elektroforeza ­        Immunofiksacja	Ocena stopnia nasilenia anemii Ocena liczby leukocytów Ocena liczby płytek krwi Niezwykle ważne celem oceny funkcji nerek (kreatynina, mocznik, kwas moczowy) oraz stężenia wapnia i aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) Wykazują obecność tzw. białka monoklonalnego (nieprawidłowego) Pomiar ilości białka monoklonalnego i prawidłowego Charakteryzuje rodzaj białka monoklonalnego        (tzw. łańcuchy ciężkie- G,A,D,E oraz łańcuchy lekkie, kappa-κ, lambda-λ)
Badania moczu Badania białek (podobnie jak we krwi): ­        Elektroforeza ­        Immunofiksacja	Wykazują obecność, rodzaj i ilość białka monoklonalnego w moczu
Badania kości     Radiologiczne (Rtg)         Jądrowy rezonans magnetyczny (NMR)         Tomografia komputerowa (CT)         Densytometria	Ocena obecności, zaawansowania i lokalizacji uszkodzeń kości   Badanie radiologiczne nadal pozostaje „złotym standardem” w poszukiwaniu uszkodzeń kości.       Pełne badanie kośćca jest konieczne celem ustalenia rozległoci zmian osteolitycznych, ewentualnych złamań patologicznych kosci,osteoporozy, osteopenii,   Stosowany w przypadkach, gdy badania rtg nie wykazują zmian, mimo dolegliwości bólowych  celem dokładniejszej diagnostyki pewnych obszarów, np. kręgosłupa, mózgu. Czasem ujawnia zmiany w szpiku kostnym niewidoczne na zdjęciach rtg. Może ujawnić zmiany w innych tkankach uciskające na nerwy czy rdzeń kręgowy   Stosowana w przypadkach, gdy badania rtgnie wykazują zmian oraz celem dokładniejszej diagnostyki podejrzanych obszarów. Szczególnie przydatna do dokładniejszego obrazowania małych zmian w kościach lub ucisku na nerw   Pomocna w ocenie uszkodzenia kośćca i poprawy po zastosowaniu bisfosfonianów, w monitorowaniu szpiczaka ma niewielkie znaczenie

O CO PYTAĆ LEKARZA?

 

Decyzje dotyczące leczenia są niezwykle ważne dla dalszego rokowania i jakości życia chorego. Aby pomóc w podejmowaniu takich decyzji, pacjent musi znać jak najwięcej faktów. Niektórzy pacjenci chcą przedyskutować wszystkie zagadnienia dotyczące choroby, jej leczenia i rokowania. Inni wolą po prostu wiedzieć, co dalej robić. Lekarz stara się dostosować do tych potrzeb i udziela informacji w zależności od oczekiwań chorego.

Zachęcamy pacjentów do bezpośredniego przekazania lekarzowi informacji, jak dużo chcieliby wiedzieć o szczegółach leczenia. Można również zwrócić się z zapytaniem do innego lekarza.

1. Dowiedz się jak najwięcej o szczegółach leczenia:
   1. Na czym będzie polegało leczenie?
   2. Jakie są cele terapii?
   3. Jak długo będzie trwało leczenie?
   4. Co wiąże się z terapią? Jak częste będą kolejne wizyty? Czy konieczny będzie pobyt w szpitalu? Jakie następstwa w życiu codziennym będą związane z proponowanym leczeniem, (co z pracą, czasem wolnym)? Jak czują się chorzy przed, w trakcie i po leczeniu? Jak długi jest okres rekonwalescencji?
   5. Jak wyglądać będzie dalsza obserwacja przebiegu choroby?
2. Jak skuteczne jest proponowane leczenie u chorych w podobnej sytuacji? O skuteczności świadczyć może wiele faktów:
   1. Od jak dawna stosowane jest proponowane leczenie? Jak wielu chorych je otrzymało? Jak długo obserwowano te osoby?
   2. Jakie są szanse uzyskania całkowitej lub częściowej remisji? Jakie czynniki wskazują na duże lub małe szanse jej uzyskania?
   3. Jak długo utrzymywała się remisja u leczonych chorych? Jakie czynniki rokują dobrze i źle w tej kwestii?
   4. Jakie będzie dalsze postępowanie w przypadku niepowodzenia lub nawrotu choroby?
   5. Jakie są realne szanse na złagodzenie objawów, takich jak bóle kostne, złamania, anemia, zmęczenie, hiperkalcemia? Jakie czynniki rokują dobrze lub źle w tej kwestii?
   6. Jak długo żyli pacjenci leczeni w ten sposób? W przypadku nowych metod leczenia, jak wielu z początkowo leczonych chorych nadal żyje?
3. Podobnie jak w wielu innych chorobach nowotworowych, w leczeniu szpiczaka mnogiego stosuje się silnie działające leki, mające za zadanie zniszczyć komórki nowotworowe i przywrócić równowagę w organizmie. Zwykle wiąże się to z występowaniem objawów ubocznych. Niektóre z nich pojawiają się już w trakcie leczenia, inne dopiero po jakimś czasie.
   1. Jakie efekty uboczne obserwowano u chorych leczonych w proponowany sposób? Kiedy się one pojawiają? U jak wielu osób występują? Jak poważne są efekty uboczne? Czy zagrażają życiu? Czy towarzyszy im ból? Czy pozostają na zawsze? Jak długo się utrzymują?
   2. Czy istnieją metody terapii bądź łagodzenia efektów ubocznych? Czy ich leczenie także wiąże się z występowaniem innych efektów ubocznych?
4. Zawsze istnieją inne metody leczenia. Zapytaj o nie:
   1. Jakie inne metody leczenia można zastosować?
   2. Jakie są potencjalne wady i zalety tych metod?
   3. Jakie są wady i zalety różnych sposobów leczenia i zaniechania terapii?

 

Ponieważ szpiczak mnogi jest rzadką chorobą, liczba specjalistycznych ośrodków  i lekarzy zajmujących się jego leczeniem jest ograniczona. Często pacjenci lecząc się w jednym z nich zasięgają opinii w innym. Jak najlepsze poznanie choroby, uważne zadawanie pytań, poważne przemyślenia i odwaga, niezwykle pomagają w podejmowaniu trafnych decyzji dotyczących optymalnej terapii. Przede wszystkim, chory i jego bliscy, powinni odpowiedzialnie współuczestniczyć w procesie leczenia. W związku z tym, iż w chwili obecnej niestety nie można się całkowicie „wyleczyć”  szpiczaka mnogiego , ostateczne decyzje co do metod leczenia zależą od preferencji i priorytetów poszczególnych pacjentów.